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★★★★★ 商　品　内　容 ★★★★★　　（ギフト用 フォーム）

商品名	品番	数量	単価	品種名および鉢色等

ご注文様	ご住所
フリガナ 様	〒＿＿＿＿＿TEL＿＿＿＿＿＿＿FAX＿＿＿＿＿＿＿
電子メール（お持ちの際）

　　　　　　（※ご住所は、マンション名など略さず正確にお願い致します）

お届け先様	ご住所
様	〒＿＿＿＿＿TEL＿＿＿＿＿＿＿＿FAX＿＿＿＿＿＿＿
のし内容
カード内容
立札内容 （木製タイプの場合別途料金￥357かかります。）
配達希望日	月　　　　日　　　　曜
◆お支払方法◆ □ クレジット □ ７イレブンでの先払い（※メールアドレスが必要です。） □ 銀行振込（先払い） □ コンビニ後払い（ネットプロテクション）・・・>手数料が別途￥200円かかりメールアドレスが必要です。

　（※ご住所は、マンション名など略さず正確にお願い致します）

◆クレジットカードでのお支払いの場合
　　 カード名　□VISA □MASTER □JCB □NICOS □AMEX □ダイナース
　　 名義人(ローマ字)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （←記入ください）
　　有効期限　 □□／□□（←カード内容のまま）
　　 カード番号 □□□□-□□□□-□□□□-□□□□

★★★★★ 上記以外のご要望・ご質問等 ★★★★★

（株）　ブルーミングスケープ　福岡県朝倉郡筑前町高上５６４−４　「 観葉植物 ガーデニング 通販 販売 」
TEL：0120-9687-29　FAX：0946-21-1736　E-mail：bloom@bloom-s.co.jp

※必要事項をご記入の上、弊社までご返信していただきますよう何卒、よろしくお願いいたします。